Su un caso di cheratodermia palmo-plantare di Wachters

A.G. Di Stefano, M.L. Musumeci, G. Micali
Dermatologia Clinica anno XV  3-4/1995

Introduzione

Le cheratodermie palmo-plantari (CPP), clinicamente caratterizzate da ispessimento dello strato corneo a carico delle superfici palmo-plantari, rappresentano un gruppo eterogeneo di affezioni acquisite o ereditarie di difficile inquadramento classificativo. Le CPP vengono distinte in acquisite ed ereditarie. Nell'ambito delle forme ereditarie vengono distinte, sulla base dell'estensione dello stato cheratosico, forme diffuse e circoscritte.

Caso clinico

Uomo di 20 anni, nato da genitori non consanguinei, giunto alla nostra osservazione per la presenza di una cheratodermia palmo-plantare.
Il paziente faceva risalire l’insorgenza del quadro morboso all’età di 4 anni, epoca in cui alle superfici palmari avevano fatto la loro comparsa alcuni elementi cheratosici. Nel corso degli anni successivi, mentre svolgeva l’attività di operaio edile, isuddetti elementi erano confluiti in lesioni a morfologia lineare. Contemporaneamente
Analoghi elementi si rendevano evidenti alle superfici plantari. Il paziente lamentava inoltre una iperidrosi palmo-plantare di grado modesto.
L’anamnesi familiare risultava negativa per patologie cutanee degne di nota.
Le condizioni generali del paziente erano buone e gli esami di routine nella norma. Capelli, denti e mucose non
mostravano anomalie, come pure erano assenti evidenti alterazioni dell’apparato visivo.
L’esame obiettivo delle mani metteva in evidenza alcuni elementi cheratosici di colorito grigio-giallastro e forma
lineare, distribuiti simmetricamente lungo i tendini flessori delle dita. La formazione cheratosica localizzata lungo
Il decorso del suddetto tendine del IV dito si arrestava all’apice dell’aponeurosi palmare ove confluiva in una chiazzetta cheratosica ovoidale di circa 3-4 cm. di diametro. Ai margini laterali di alcune dita ed alle superfici palmari si osservavano alcuni elementi singoli, cheratosici, di forma tondeggiante, del diametro di circa 0,5 cm
(Fig.1). Era inoltre evidente una cheratosi sottoungueale di grado modesto a carico delle dita delle mani. Alcune lesioni cheratosiche tondeggianti e a margini netti, del diametro variabile da 3 a 5 cm, inoltre presenti nei punti
di appoggio degli avampiedi, mentre alla regione calcaneale si apprezzava uno stato cheratosico diffuso meno
pronunciato (Fig.2).
L’esame istologico di un prelievo bioptico, effettuato a livello della superficie palmare destra, mostrava ipercheratosi ortocheratosica con ipergranulosi e papillomatosi con discreta acantosi.
La ricerca degli aplotipi HLA di classe I risultava positiva per gli antigeni A1, A24, B17, B18.
Sulla base del quadro clinico e dei reperti istopatologici è stata formulata la diagnosi di “Cheratodermia variabile
palmo-plantare di Wachters” nella sua varietà striata/areata.   

Discussione

Nell'ambito delle CPP ereditarie circoscritte sono state descritte in passato, con differenti caratteristiche cliniche, le forme di Fuhs, Brunauer e Siemens. Tali forme comunque, secondo recenti ipotesi di studio, vanno considerate come un'unica entità, donde la definizione di "CPP variabile" proposta da Wachters. L'appellativo "variabile" trova infatti una giustificazione nella notevole variabilità fenotipica intrafamiliare ed interfamiliare che caratterizza tale entità. La CPP di wachters è una genodermatosi rara che si trasmette con meccanismo autosomico dominante a penetranza probabilmente completa e ad espressione variabile. Il gene della malattia presenta un polimorfismo notevole che è causa della presenza di lesioni anche minime nei familiari dei pazienti affetti. La CPP di Wachters presenta una incidenza rara, una distribuzione ubiquitaria e colpisce più frequentemente soggetti di sesso maschile. Etiopatogeneticamente la cheratodermia sembrerebbe determinata da una componente bipolare di tipo genetico-ambientale. Le lesioni che, infatti, fanno solitamente la loro comparsa nel periodo infantile, si manifestano nella loro completezza in fasi successive della vita. Alcuni fattori esterni (traumatici e meccanici) agirebbero su un terreno di predisposizione genetica (maggiore frequenza degli antigeni HLA A1 B18), stimolando l'espressione clinica della cheratoderrmia. In particolar modo sembrerebbero determinanti gli stimoli pressori che agiscono sulle aree cutanee sottoposte a manipolazioni lavorative (le superfici palmari) o al carico del peso corporeo (zone di appoggio plantare). Altre ipotesi etiologica sarebbe quella secondo la quale nelle CPP vi sarebbe una iperespressione dei recettori per il fattore di crescita epidermico. Tale ipotesi, valida per le forme diffuse, non lo sembra del tutto per quelle circoscritte ove l'iperespressione sarebbe confinata solo a livello delle lesioni. La CPP di Wachters si manifesta clinicamente a livello palmare con lesioni cheratosiche, di colorito grigio-giallastro, con aspetto clinico variabile tipo membranoso, lineare, nummulare, o fissurato. La cheratosi membranosa si presenta come un film o un foglio papiraceo, craquelée o non, con aspetto di pseudo-lichenificazione e rinforzo delle pliche palmari. Le formazioni lineari si dispongono in genere lungo i tendini flessori delle dita, mentre lesioni nummulari, tipiche delle superfici plantari, possono riscontrarsi alle superfici palmari. E' possibile osservare inoltre un ispessimento con fissurazione delle regioni periungueali e talora una cheratosi sottoungueale di grado variabile. Alle superfici plantari, ove è prevalente l'interessamento dei punti di appoggio dell'avampiede, le lesioni presentano una caratteristica morfologia nummulare. Le manifestazioni suddette inoltre non presentano progressione alle superfici estensorie, né margini eritematosi. E' possibile, anche se raramente, un coinvolgimento di altre sedi, quali gomiti, ginocchia e talloni, come pure l'associazione con una iperidrosi palmo-plantare di grado modesto. Sono stati descritti soggetti con cheratodermia di tipo striato associata con anomalie dentarie, degli annessi e neurologiche. L'istologia della CPP di Wachters è aspecifica ed è caratterizzata da ipercheratosi ortocheratosica con ipergranulosi, papillomatosi e discreta acantosi. La diagnosi differenziale va posta principalmente nei confronti della CPP diffusa di Thost-Unna ove le lesioni cheratosiche si localizzano diffusamente alle superfici palmo-plantari, presentano un bordo eritematoso e si accompagnano sempre a notevole iperidrosi. Riguardo al trattamento, l'uso di cheratolitici può apportare qualche temporaneo beneficio come pure i retinoidi sintetici somministrati per uso sistemico.

Conclusioni

 Abbiamo ritenuto interessante riportare questo caso in quanto si è manifestato isolatamente nell’ambito di un gruppo familiare pur avendo la genodermatosi una trasmissione autosomica dominante. Ciò potrebbe correlarsi
All’esistenza, nel nostro paziente, di una complessa interazione genetico-ambientale che avrebbe determinato,
a differenza degli altri familiari, l’espressività clinica della malattia. Tali osservazioni, comunque, in mancanza
dell’identificazione del gene della malattia, rimangono solo sul piano speculativo.
Va inoltre sottolineato il riscontro, nel nostro paziente, degli antigeni di istocompatibilità A1 e B18, analogamente a quanto emerso da un altro unico studio relativo ad un gruppo familiare i cui membri erano affetti dalla CPP 
Circoscritta nella varietà di Siemens.

Bibliografia. 

1)	Lucker G.H.P., Van de Kerkhof P.C.M., Steijlen P.M.: The hereditary palmoplantar keratoses: an update review and classification. Br J Derm, 131: 1-14; 1994
2)	Schnyder Urs W.: Inherited keratodermas of palms and soles. In: Fitzxpatrick T.B. “Dermatology in General Medicine”. IV Ed. New York, McGraw Hill Inc., 1993, Cap.46, pp557-564.